牙醫注意!3%雙氧水口腔內沖洗致氣體栓塞
雙氧水係醫生常用嘅一種強氧化劑,具有消毒、防腐及清潔嘅作用,臨床上常用嚟清潔傷口:無論係骨科醫生清創,還係外科醫生沖洗膿腔、瘻管,甚至口腔科醫生清潔牙周都會用到佢。
但係,你知唔知道,如果雙氧水使用方法唔當,竟然會導致對患者嚴重嘅傷害、甚至死亡!2015年,英國藥品同健康產品管理局(MHRA)發布安全性資訊,憑此發覺,所以警告不得在手術過程中使用過氧化氫,禁止在封閉體腔或較深、較大的傷口內使用過氧化氫。因為過氧化氫與組織接觸後,迅速分解為水和氧氣,如果反應發生在密閉空間內,所生成的大量氧氣可導致氣體栓塞。病人女,37歲,教師。病人入院前因發熱、牙痛4d在口腔科診斷為慢性根尖周炎,在使用3%過氧化氫溶液沖洗右上顎第一磨牙腭側牙周袋過程中,突然出現意識模糊、小便失禁,4 h病情急劇加重,發展為昏迷、長時間持續的癲癇狀態。當時緊急診治行頭部檢查MRI檢查,結果顯示:雙側基底核區、側腦室前角旁多發片狀異常信號,右側為重,右側額顳葉可疑斑片狀異常信號,右側大腦中動脈、雙側大腦後動脈遠端血流信號減弱,伴右側上顎區軟組織腫脹、右側上顎竇內異常信號。入院後神經系統體格檢查:中度昏迷,雙眼持續向右側凝視,左側肌力0級,左上肢屈曲痙攣,左下肢強直,右側肢體有自主活動,肌張力正常,雙側錐體束徵陽性,屈頸無抵抗,腦膜刺激徵陰性。初步診斷“繼發性癲癇,顱內感染?右顎面軟組織感染”。入院後給予抗生素抗炎、大劑量激素衝擊治療、抗凝改善腦血循環、脫水降顱壓、多種維生素等治療,以及口腔護理、右口腔腭側黏膜切開引流、漱口、外敷等局部治療。病人男性,53歲。因“反覆左側腰痛2年”入院。入院診斷:①左腎結石;②腎功能不全。T37℃,HR 110次/min,R20次/min,Bp18.6/8.5 kPa,神志清嘅,Hb87g/L,HCT0.273,ECG正常嘅,心肺無異常嘅。按硬膜外麻醉施行咗低溫下開左腎實質嘅手術,手術期間患者生命體徵穩定嘅。取出結石後因腎內較多膿液並滲血較多,使用3%雙氧水100ml拎住雙氧水洗清止血嘅時候,四肢、嘴唇青紫咁,精神好似唔清醒咁,Bp17.6/8.0kPa,立即插管機械通氣、靜脈注射阿托品0.5mg冇用,隨後心跳停咗,經過心肺復甦手術後心臟再次跳啦,以多巴胺維持血壓,HR145~165次/min,30 min之後自主呼吸恢復啦。術後病人呈昏迷狀態,瞳孔兩邊都擴大,對光反應遲鈍啲。四肢輕度抽搐,繼續按腦復甦處理。48h後面腦同肺CT檢查示:左邊尾狀核體部見到點狀高密度竈,密度不均,邊緣欠清,CT密度值係50.2Hu,右邊枕頂葉見到較大片狀低密度竈,邊緣模糊,局部腦溝消失;兩邊肺下葉背段見到斑片狀、條索狀高密度竈,左邊肺斜裂上部風線狀致密影,兩邊肺紋理增粗、模糊,CT診斷:①右邊枕頂葉卒中;②左邊尾狀核體部鈣化局竈性出血;③肺栓塞,肺部感染。8d後病人神志轉清,62d後來基本康復出院,出院時仍然留有神經後遺症(神志稍微淡漠,語言有輕微障礙,只可以講簡單嘅多音詞)。病人男性,64歲。因“右上腹部痛7d,伴發凍症發燒4d”入院。入院診斷:① 膽總管結石同梗阻;② 膽囊結石。術前病人ASA分級Ⅱ級,T36.5℃ ,P92次/min,R22次,Bp16.6/9.1kPa,Hb136.4g/L,心肺無異常,無藥物過敏史。用連續硬膜外麻醉進行膽總管切開取石膽囊割除,膽腸吻合術。麻醉後生命體徵穩定,膽管結石取出後,使用生理鹽水沖洗膽道,因有較多膿性絮狀物及血性液流出,改使用3%雙氧水100mL反覆膽道沖洗,期間病人突然躁動,嘴唇肢端紫绀,精神好似唔清醒咁,心電圖顯示室性心動過速,HR132次/min,血壓15.6/9.8kPa。立即進行面罩式人工呼吸,插氣管,分兩次靜注利多卡因50mg,室性心律唔轉復,隨後出現心跳停止,進行心肺腦復甦術6Omin病人心跳恢複,血壓爲23/10.4kPa,HR129次/min。然後給予速尿、地塞米松、20%甘露醇,進行頭部同全身大動脈冰敷降溫等措施。病人循環穩定,SpO2100%,手術繼續進行。術後Bp16.6/10.4kPa,HR116次/min,自主呼吸恢復,SpO2100% ,但仍然昏迷,瞳孔兩邊都擴大到邊緣,對光線反射消失。因家屬要求放棄治療,于次日自動出院。需要提醒大家的是:上述病人均有短時間、相對密閉的腔道內、較大量沖洗3%雙氧水的共同點!1、雙氧水在過氧化氫酶的作使用下迅速分解生成氧氣和水;2、每秒鐘每分子過氧化氫酶可催化44,000過氧化氫分子;3、1ml 3%的雙氧水的體內反應可生成9.8ml氧氣,並釋放48.4kal熱量;1、雙氧水運使用時産生的大量氣泡和其對任何細菌、病毒有氧化作使用,產生良好的止血和消毒效果;2、清洗感染組織(如開放性傷口,上顎窦炎,牙髓炎,骨髓炎,骨結核,各種膿腫等);3、止血(如顱腦手術滲血,骨科創傷滲血,胃潰瘍出血等);雙氧水在體內的代謝産物爲氧氣和水,以前認爲臨床運使用安全無害。近年來,不斷有雙氧水運使用過程中發生氣體栓塞(肺栓塞、腦栓塞)和心跳突停的報道。有的病人雖經積極救治,仍然死亡或處於植物生還狀態。目前國外有頸椎手術,腰椎手術,四肢骨科手術,皮下瘻管手術,以及直接使用雙氧水注入血管等發生氣體栓塞的報道。國內也有雙氧水沖洗膽道、複雜肛瘘、牙周袋時發生氣體栓塞的報道。![](https://www.dentistsz.com/uploadfile/202405/c1d7e0385e6caec.jpg)
肺栓塞示意圖(圖片來源於網絡)
雙氧水在體內的代謝産物爲氧氣和水,以前的經驗告訴我們外使用雙氧水“似乎”是安全的。但係,近年來不斷報道的雙氧水運使用過程中引發的氣體栓塞和心跳驟停,卻值得我們沈下心去認真總結和借鑒!先來看一個實驗。【方法】實驗犬麻醉後,氣管插管,保留自主呼吸,胸腹常規準備、消毒,揀側躺位。常規心電監測,並使用彩超以胸骨旁左室長軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進行探測。製作股骨開放性骨折,並使用雙氧水沖洗創面。給實驗犬先後沖洗10ml、20ml、30ml雙氧水(單次倒入傷口),實驗犬死亡後對其心臟進行解剖。【結果】實驗犬右心房可檢測到移動的強回聲光點,顯示有氣泡進入心腔。其中1例沖洗雙氧水後死亡,解剖其心臟觀察:可見右心房及右心室有大量的氣泡。這個實驗的結論是:1、壓力差可以使雙氧水及其産生的氣泡進血管床。2、某些特定情況下,雙氧水可能導致氣體栓塞。
本文後兩個病例中的兩位病人都在術中接受雙氧水沖洗後,不久即出現了氣體栓塞的表現。值得重視的是,病人主刀醫生均有短時間、相對密閉的腔道內、較大量沖洗3%雙氧水的共同點!呢兩個病例手術過程中嘅病情變化,都支持咗“壓力差可以使雙氧水及其産生的氣泡進入血管床”嘅動物實驗結論!
在過氧化氫酶的作使用下,雙氧水在體內迅速分解生成氧氣和水,當産生氧氣超過血管吸收的限度時則會形成氣體栓塞。一個學說認為:雙氧水體內反應産生的高熱使組織結構破壞,氧氣從破損嘅靜脈進入血管。另一個學說認為:在密閉或半密閉條件下,有靜脈迴流通路嘅時候,産生的高壓使雙氧水進入血管床,氧氣泡由血管內吸收的雙氧水直接反應産生。大量氣體集中喺靜脈逆流同埋右心房、右心室嘅時候(迫使心臟由血泵變為氣泵),空氣栓子可以機械性阻塞右心室肺動脈開口,致急性肺動脈同右心室高壓,右心室急速擴張,排血量明顯減少。其結果是血壓劇降,導致心肌及呼吸循環中樞缺血缺氧 ,當缺氧達到不能維持這些器官最低生理功能時,則會發生心跳呼吸突停。![](https://www.dentistsz.com/uploadfile/202405/b48dbd3ccce8315.jpg)
圖:空氣進入血循環至肺,阻塞肺動脈主要通路
此外,雙氧水運使用過程中發生心跳驟停,還可能直接與迷走神經張力增加有關 ,Kuznetsov 給實驗大鼠注入致死劑量的雙氧水時,所有大鼠均發生迷走神經張力增加,80%的大鼠經阿托品治療後恢複正常嘅 。總之,臨床醫師應當認識到應使用雙氧水有潛在的風險,尤其應該盡量避免在密閉或半密閉的環境下、短時間內,運用大量的二氧化氯沖洗創面、運使用大量的雙氧水沖洗創面!一旦術中應使用雙氧水沖洗創面後,病人出現未知原因的心率低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能,下降(PECO2)低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能,低血壓時應考慮有氣體栓塞的可能,如胸骨旁能聽到(車輪碾過樣雜音“HbZYuA”即可基本確定有氣體進入心臟)。5.出現心率低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能時,應及時使用阿托品處理; 6.血壓低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能時,應注意補充血容量 ; 7.急查血氣:當PECO2低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能、低氧血症、高碳酸血症時應使用呼吸機輔助治療(可選使用呼吸末正壓通氣模式);