牙醫注意！3％雙氧水口腔內沖洗致氣體栓塞
雙氧水係醫生常用嘅一種強氧化劑，具有消毒、防腐及清潔嘅作用，臨床上常用嚟清潔傷口：無論係骨科醫生清創，還係外科醫生沖洗膿腔、瘻管，甚至口腔科醫生清潔牙周都會用到佢。
但係，你知唔知道，如果雙氧水使用方法唔當，竟然會導致對患者嚴重嘅傷害、甚至死亡！2015年，英國藥品同健康產品管理局（MHRA）發布安全性資訊，憑此發覺，所以警告不得在手術過程中使用過氧化氫，禁止在封閉體腔或較深、較大的傷口內使用過氧化氫。因為過氧化氫與組織接觸後，迅速分解為水和氧氣，如果反應發生在密閉空間內，所生成的大量氧氣可導致氣體栓塞。病人女，37歲，教師。病人入院前因發熱、牙痛4d在口腔科診斷為慢性根尖周炎，在使用3％過氧化氫溶液沖洗右上顎第一磨牙腭側牙周袋過程中，突然出現意識模糊、小便失禁，4 h病情急劇加重，發展為昏迷、長時間持續的癲癇狀態。當時緊急診治行頭部檢查MRI檢查，結果顯示：雙側基底核區、側腦室前角旁多發片狀異常信號，右側為重，右側額顳葉可疑斑片狀異常信號，右側大腦中動脈、雙側大腦後動脈遠端血流信號減弱，伴右側上顎區軟組織腫脹、右側上顎竇內異常信號。入院後神經系統體格檢查：中度昏迷，雙眼持續向右側凝視，左側肌力0級，左上肢屈曲痙攣，左下肢強直，右側肢體有自主活動，肌張力正常，雙側錐體束徵陽性，屈頸無抵抗，腦膜刺激徵陰性。初步診斷“繼發性癲癇，顱內感染？右顎面軟組織感染”。入院後給予抗生素抗炎、大劑量激素衝擊治療、抗凝改善腦血循環、脫水降顱壓、多種維生素等治療，以及口腔護理、右口腔腭側黏膜切開引流、漱口、外敷等局部治療。病人男性，53歲。因“反覆左側腰痛2年”入院。入院診斷：①左腎結石；②腎功能不全。T37℃，HR 110次/min，R20次/min，Bp18.6/8.5 kPa，神志清嘅，Hb87g/L，HCT0.273，ECG正常嘅，心肺無異常嘅。按硬膜外麻醉施行咗低溫下開左腎實質嘅手術，手術期間患者生命體徵穩定嘅。取出結石後因腎內較多膿液並滲血較多，使用3%雙氧水100ml拎住雙氧水洗清止血嘅時候，四肢、嘴唇青紫咁，精神好似唔清醒咁，Bp17.6/8.0kPa，立即插管機械通氣、靜脈注射阿托品0.5mg冇用，隨後心跳停咗，經過心肺復甦手術後心臟再次跳啦，以多巴胺維持血壓，HR145～165次/min，30 min之後自主呼吸恢復啦。術後病人呈昏迷狀態，瞳孔兩邊都擴大，對光反應遲鈍啲。四肢輕度抽搐，繼續按腦復甦處理。48h後面腦同肺CT檢查示：左邊尾狀核體部見到點狀高密度竈，密度不均，邊緣欠清，CT密度值係50.2Hu，右邊枕頂葉見到較大片狀低密度竈，邊緣模糊，局部腦溝消失；兩邊肺下葉背段見到斑片狀、條索狀高密度竈，左邊肺斜裂上部風線狀致密影，兩邊肺紋理增粗、模糊，CT診斷：①右邊枕頂葉卒中；②左邊尾狀核體部鈣化局竈性出血；③肺栓塞，肺部感染。8d後病人神志轉清，62d後來基本康復出院，出院時仍然留有神經後遺症(神志稍微淡漠，語言有輕微障礙，只可以講簡單嘅多音詞)。病人男性，64歲。因“右上腹部痛7d，伴發凍症發燒4d”入院。入院診斷：① 膽總管結石同梗阻；② 膽囊結石。術前病人ASA分級Ⅱ級，T36.5℃ ，P92次/min，R22次，Bp16.6/9.1kPa，Hb136.4g/L，心肺無異常，無藥物過敏史。用連續硬膜外麻醉進行膽總管切開取石膽囊割除，膽腸吻合術。麻醉後生命體徵穩定，膽管結石取出後，使用生理鹽水沖洗膽道，因有較多膿性絮狀物及血性液流出，改使用3%雙氧水100mL反覆膽道沖洗，期間病人突然躁動，嘴唇肢端紫绀，精神好似唔清醒咁，心電圖顯示室性心動過速，HR132次/min，血壓15.6/9.8kPa。立即進行面罩式人工呼吸，插氣管，分兩次靜注利多卡因50mg，室性心律唔轉復，隨後出現心跳停止，進行心肺腦復甦術6Omin病人心跳恢複，血壓爲23/10.4kPa，HR129次/min。然後給予速尿、地塞米松、20%甘露醇，進行頭部同全身大動脈冰敷降溫等措施。病人循環穩定，SpO2100%，手術繼續進行。術後Bp16.6/10.4kPa，HR116次/min，自主呼吸恢復，SpO2100% ，但仍然昏迷，瞳孔兩邊都擴大到邊緣，對光線反射消失。因家屬要求放棄治療，于次日自動出院。需要提醒大家的是：上述病人均有短時間、相對密閉的腔道內、較大量沖洗3%雙氧水的共同點！1、雙氧水在過氧化氫酶的作使用下迅速分解生成氧氣和水；2、每秒鐘每分子過氧化氫酶可催化44，000過氧化氫分子；3、1ml 3%的雙氧水的體內反應可生成9.8ml氧氣，並釋放48.4kal熱量；1、雙氧水運使用時産生的大量氣泡和其對任何細菌、病毒有氧化作使用，產生良好的止血和消毒效果；2、清洗感染組織（如開放性傷口，上顎窦炎，牙髓炎，骨髓炎，骨結核，各種膿腫等）；3、止血（如顱腦手術滲血，骨科創傷滲血，胃潰瘍出血等）；雙氧水在體內的代謝産物爲氧氣和水，以前認爲臨床運使用安全無害。近年來，不斷有雙氧水運使用過程中發生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳突停的報道。有的病人雖經積極救治，仍然死亡或處於植物生還狀態。目前國外有頸椎手術，腰椎手術，四肢骨科手術，皮下瘻管手術，以及直接使用雙氧水注入血管等發生氣體栓塞的報道。國內也有雙氧水沖洗膽道、複雜肛瘘、牙周袋時發生氣體栓塞的報道。
肺栓塞示意圖（圖片來源於網絡）
雙氧水在體內的代謝産物爲氧氣和水，以前的經驗告訴我們外使用雙氧水“似乎”是安全的。但係，近年來不斷報道的雙氧水運使用過程中引發的氣體栓塞和心跳驟停，卻值得我們沈下心去認真總結和借鑒！先來看一個實驗。【方法】實驗犬麻醉後，氣管插管，保留自主呼吸，胸腹常規準備、消毒，揀側躺位。常規心電監測，並使用彩超以胸骨旁左室長軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進行探測。製作股骨開放性骨折，並使用雙氧水沖洗創面。給實驗犬先後沖洗10ml、20ml、30ml雙氧水（單次倒入傷口），實驗犬死亡後對其心臟進行解剖。【結果】實驗犬右心房可檢測到移動的強回聲光點，顯示有氣泡進入心腔。其中1例沖洗雙氧水後死亡，解剖其心臟觀察：可見右心房及右心室有大量的氣泡。這個實驗的結論是：1、壓力差可以使雙氧水及其産生的氣泡進血管床。2、某些特定情況下，雙氧水可能導致氣體栓塞。
本文後兩個病例中的兩位病人都在術中接受雙氧水沖洗後，不久即出現了氣體栓塞的表現。值得重視的是，病人主刀醫生均有短時間、相對密閉的腔道內、較大量沖洗3%雙氧水的共同點！呢兩個病例手術過程中嘅病情變化，都支持咗“壓力差可以使雙氧水及其産生的氣泡進入血管床”嘅動物實驗結論！
在過氧化氫酶的作使用下，雙氧水在體內迅速分解生成氧氣和水，當産生氧氣超過血管吸收的限度時則會形成氣體栓塞。一個學說認為：雙氧水體內反應産生的高熱使組織結構破壞，氧氣從破損嘅靜脈進入血管。另一個學說認為：在密閉或半密閉條件下，有靜脈迴流通路嘅時候，産生的高壓使雙氧水進入血管床，氧氣泡由血管內吸收的雙氧水直接反應産生。大量氣體集中喺靜脈逆流同埋右心房、右心室嘅時候（迫使心臟由血泵變為氣泵），空氣栓子可以機械性阻塞右心室肺動脈開口，致急性肺動脈同右心室高壓，右心室急速擴張，排血量明顯減少。其結果是血壓劇降，導致心肌及呼吸循環中樞缺血缺氧 ，當缺氧達到不能維持這些器官最低生理功能時，則會發生心跳呼吸突停。
圖：空氣進入血循環至肺，阻塞肺動脈主要通路
此外，雙氧水運使用過程中發生心跳驟停，還可能直接與迷走神經張力增加有關 ，Kuznetsov 給實驗大鼠注入致死劑量的雙氧水時，所有大鼠均發生迷走神經張力增加，80%的大鼠經阿托品治療後恢複正常嘅 。總之，臨床醫師應當認識到應使用雙氧水有潛在的風險，尤其應該盡量避免在密閉或半密閉的環境下、短時間內，運用大量的二氧化氯沖洗創面、運使用大量的雙氧水沖洗創面！一旦術中應使用雙氧水沖洗創面後，病人出現未知原因的心率低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能，下降（PECO2）低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能，低血壓時應考慮有氣體栓塞的可能，如胸骨旁能聽到（車輪碾過樣雜音“HbZYuA”即可基本確定有氣體進入心臟）。5.出現心率低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能時，應及時使用阿托品處理； 6.血壓低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能時，應注意補充血容量 ； 7.急查血氣：當PECO2低血壓時應該考慮有氣體栓塞的可能、低氧血症、高碳酸血症時應使用呼吸機輔助治療（可選使用呼吸末正壓通氣模式）；
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